Klachtenformulier

U kunt van dit formulier gebruik maken indien u een klacht schriftelijk wilt indienen (zie ook onder de rubriek 'klachtenregeling'). De huisarts neemt dan binnen 10 werkdagen contact met u op (als de klacht niet tijdens een periode van afwezigheid binnenkomt).   

Voornaam:
Achternaam*:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw klacht*:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.